Некоторые особенности отечественной психиатрии

Шло совместное заседание районной, городской и областной ВТЭК. Рассматривался конфликтный вопрос

— Почему вы считаете, что больного следует перевести на 3 группу инвалидности? — спросила председатель заседания.

— Потому, что я наблюдаю Алексея Ч. (28 лет) уже 2 года и считаю, что ему необъективно была назначена 2-я группа, — ответил его нынешний лечащий врач, сотрудник одного из НИИ (где в связи с конфликтной ситуацией находился больной).

— Чем же тогда, по-вашему, руководствовалась ВТЭК по месту его жительства?

— Мнением местного психиатра, с которым у больного получился чисто житейский конфликт. Было явное предвзятое отношение к больному со стороны психиатра.

Один из экспертов ВТЭК с более чем 20-летним стажем сказал: "Да этого больного надо закрыть в отделении особо строго режима и не выпускать до конца его жизни"…

В последующем, под мощным давлением научного сотрудника, при явном противодействии большого числа присутствующих экспертов, больной был переведен на 3 группу, успешно работал, принимал безобидное поддерживающее лечение. Никаких неадекватных действий (и тем более агрессивных) за ним замечено не было. Вот так, одним росчерком пера можно было решить судьбу неплохого человека — сделать его полезным для общества или оставить его в состоянии полного антагонизма к врачам и обществу (со второй группой его не брали на работу даже грузчиком).

Права психически больного… Еще не так давно эта фраза вызывала у многих психиатров и некоторых сильных мира сего ироничную улыбку, скептическую интонацию в голосе и т. д.

Писать о соблюдении прав больного сложно, т. к. нет адекватной реальной правовой базы ни законодательной, ни исполнительной. Психически больные составляют от 3 до 5 % от общего числа населения (9-15 миллионов), поэтому их права — это не абстракция и не забота о каком-то излишестве, тем более, что от психических заболеваний не застрахован никто. Ведь, чем выше интеллект, культура и уровень интеллигентности, тем выше риск психического срыва. В их числе много способных и талантливых, интересных и оригинальных людей.

Права психически больного в нашей стране не могут быть соблюдены уже в силу общего отношения к ним государства, общества, представителей официальной медицины. Именно из-за перегибов официальной доктрины советской психиатрии наша страна была в прошлом исключена из Всемирной психиатрической ассоциации и после некоторых (чаще непринципиальных) изменений в организации психиатрической помощи не так давно вновь туда принята, но с испытательным сроком.

Если вашего родственника взяли на учет в диспансере с каким-либо серьезным диагнозом, то вы имеете право уточнить полагающиеся льготы: выписка "бесплатных" рецептов, льготы на дополнительную жилплощадь, на внеочередное получение жилплощади. Если вашему родственнику хотят назначить новый немедикаментозный способ лечения (инсулинокоматозная терапия, электросудорожная терапия, атропинокоматозная терапия), то вы можете проконсультироваться в НИИ или центре по поводу реальной необходимости назначения данного вида лечения и о возможных противопоказаниях и последствиях. Помните, что только лекарственные способы лечения не требуют согласия родных, а все остальные могут быть назначены только после вашего согласия.

Хорошо сказал один главный врач: "Психиатрия должна стоять в голове медицины, а она валяется где-то в ногах". Рассмотрим реальные вещи. У нас на ставку психиатра в стационаре положено вести 36 больных. Может ли врач хотя бы физически (не говоря уже об эмоциональном и интеллектуальном участии) уделить им всем необходимое внимание? Безусловно, нет. В Польше, например, на ставку врач ведет только 6 больных.

Как больному отстаивать свои права, если в его палате одновременно находится 8-16 человек? В развитых странах это число 2–3, в Польше 3–5. При этом вместе с дефектными и полудефектными больными находятся люди с полностью сохранившимся интеллектом и целостной личностью, имеющие довольно-таки высокий социальный статус. Спокойный больной с депрессией и суицидальной настроенностью будет, как минимум 2–4 недели находиться рядом с бредовыми, галлюцинирующими, агрессивными, вскакивающими и вскрикивающими по ночам больными и с теми, кто совершенно не отдает себе отчета в собственных действиях, у кого полностью (или значительно) снижена критика к себе вообще. Из-за малого количества интернатов для психохроников (дефектных больных), часть из них годами находится в обычном психиатрическом стационаре, естественно, рядом с остальными. Уже сам вид некоторых из этих больных имеет столь минимальную эстетичность, что заставляет многих больных уже через неделю-другую проситься на выписку.

В Голландии, например, на каждого врача-психиатра имеется еще 8 вспомогательных высококвалифицированных специалистов: психотерапевт, гипнотерапевт, иглорефлексотерапевт, социотерапевт и т. д. Там лекарства — это минимальная часть воздействия на больного. А у нас, кроме психиатров никого по штату не предусмотрено. Трудотерапия (как один из основных способов реабилитации психически больных) нередко в отделениях проходит под руководством санитарки (медсестры) или из числа спокойных (с небольшим умственным дефектом) больных. Больные с высшим образованием вместе с дефектными больными клеят пакетики, коробочки и т. п.

Отношение медперсонала к больным — это еще одна крупная проблема. Из-за предельно низкой зарплаты у медсестер и санитарок в их число попадают люди, которые практически ничего в этой жизни не знают и не умеют (или не хотят), некоторые отличаются еще и определенными садистскими наклонностями, а также ряд токсикоманов и алкоголиков (и "просто" злоупотребляющих алкоголем). И все они стройными рядами вливаются в коллективы отделений. Отчасти можно понять и руководство больниц — они не могут совершенно оголить отделения тяжелых психозов, т. к. ряд больных нуждается в круглосуточном непрерывном наблюдении для предотвращения агрессии или суицида. Конечно, есть и профессионалы среди персонала, но это все больше люди пенсионного или предпенсионного возраста, действительно руководствующиеся принципами доброжелательности и сочувствия к больным.

Какие комментарии можно высказать, когда на просьбу о госпитализации в одну из центральных областных больниц матери больного юноши отвечают, что могут его положить, но для его эффективного лечения нет лекарств. Но еще в 1994 году практически все крупные психиатрические больницы России получили предложение о полном снабжении их психотропными препаратами (по достаточно низким ценам), но никто (!) из их руководителей не захотел иметь для себя лишние хлопоты.

Несколько слов о квалификации врачей. В большинстве случаев путевки на специализации получают или любимчики начальства или те, кто в своей работе ориентируется не на интересы больного, а на прихоти и капризы начальства, стараясь всегда и во всем ему угождать. Отсюда и соответсвующий уровень компетенции большинства даже тех врачей, кто отличается трудолюбием и добросовестностью. А многие и не хотят ничего менять. Работая рядом с научными сотрудниками, они принципиально не принимают никаких новых методик, требующих некоторых сил и времени на их освоение.

Процедура прохождения ВТЭК нередко подобна решению уравнения со многими неизвестными. Логика экспертов бывает трудноуловимой. Врач наблюдает больного несколько лет, видит рост болезненных изменений личности, снижение уровня профессиональных навыков и социальной адаптированности, направляет на 2 группу (больной больше года нигде не может работать), а ВТЭК, видя отсутствие остроты симптоматики и повышенную временную общительность больного, желающего "понравиться" эксперту, устанавливает лишь 3 группу. И наоборот, парень 22 лет, болеет всего один год, первый раз направляется на ВТЭК, где ему сразу устанавливается 2 группа инвалидности, причем, "бессрочно" (т. е. без необходимости повторного освидетельствования не зависимо от состояния больного).

Проведенный анализ динамики уровня трудоспособности более 500 больных за 10 лет показал, что их профессиональной и социальной реабилитацией, по большому счету, никто не занимается (некому и негде, да и, по сути, для наших "специалистов" непонятно как). Однако это не мешает ВТЭК переводить больных со 2 на 3 группу инвалидности вопреки мнению лечащего врача и вообще ориентироваясь только на свое минутное впечатление, впадая, то в чрезмерную "скупость", то в неоправданную "щедрость".

В нашей стране по отношению к нарушениям в медицине сложилась какая-то удивительная традиция. Почти 90 процентов всех жалоб в органы управления здравоохранением написаны в связи с тем, что кто-то кому-то не так сказал или не так на кого-то посмотрел и т. п. А, когда по вине медиков больной умирает или получает значительный ущерб для своего здоровья, то в этих случаях "жертва" и ее родные хранят абсолютное молчание и полностью бездействуют.

Санитар избил больного; медбрат натравил двух больных друг на друга и оба получили тяжкие телесные повреждения; сохранный больной 20-ти лет не выдержал издевательств больных и персонала и повесился в 2 часа дня… Молодая жена (31 год) привезла мужа (40 лет) и стала просить лечащего врача, чтобы он оставил навсегда ее мужа в больнице, а она ему заплатит за это (благо денег у мужа много).

Многие через психиатрическую больницу стараются избавиться от своих престарелых родителей или любых других родственников, не останавливаясь ни перед чем, особенно, если у тех есть собственная квартира или какие-нибудь другие материальные блага, которыми они могут воспользоваться (большая пенсия, дача, машина и т. д.). Бывают случаи, когда в роли "заботливых" опекунов выступают и медицинские работники.

Больной неправильно была проведена лечебная процедура и она лишилась многих необходимых психических функций, у другого больного в ходе другой процедуры возник перелом позвоночника. Никаких судебных дел по этим и другим поводам. А жаль, т. к. проблема во многих случаях заключалась не в неблагоприятном стечении обстоятельств (абсолютно все предусмотреть невозможно), а в элементарной халатности и некомпетентности, безразличии медицинских работников.

Чрезмерная амбициозность отдельных врачей заставляет их отказывать больным в выписке бесплатных рецептов на лекарства, которые были рекомендованы в различных НИИ и крупных медицинских центрах. А аптеки стараются выдавать лекарства по льготным рецептам только тогда, когда те были выписаны в учреждении, расположенном в этом же районе или городе. Необходимо сказать, что льготы у инвалидов 2 группы на лекарства имеются только по одному профилю (в котором установлена инвалидность).

Существующие инструкции по профессиональным ограничениям для психически больных, особенно при их распространенном формально-перестраховочном исполнении психиатрами носят скорее репрессивный характер, чем объективный. Очень редко учитываются индивидуальные особенности интеллекта и характера больного, специфика его болезненной симптоматики. "Раз больному поставлен конкретный диагноз, то я должен исходя из него строго следовать инструкции" — вот основной принцип работы психиатра. Но постановка диагноза часто зависит не столько от стремления врача к истине, сколько от желания втиснуть индивидуальные особенности больного в прокрустово ложе узкого набора диагностических формулировок. Практически невозможно переубедить психиатра изменить диагноз, установленный предыдущим врачом.