Лечение вирусных заболеваний. Гепатит. СПИД

• В период выздоровления (реконвалесценции) все симптомы довольно быстро исчезают и чаще всего состояние больного нормализуется к 25–30-му дню. Однако восстановление структуры и функции печени обычно наступает через 2–3 месяца.

В случае неблагоприятного течения болезни (чему способствует нарушение диеты, постельного режима и т. п.) может развиться острая печеночная энцефалопатия, которая чревата глубокой комой (потерей сознания) и смертью больного, если ему не будет оказана неотложная реанимационная помощь.

Мне известен случай, когда резкое ухудшение состояния больного, у которого заболевание имело благоприятное течение, наступило в связи с тем, что он систематически нарушал постельный режим. Вернувшись с воинской службы, он почти сразу попал в стационар, а родные и близкие считали своим долгом многократно его навещать. Больной без конца выходил на эти свидания к воротам, преодолевая весь больничный двор. В результате резкого ухудшения у него наступила острая дистрофия печени, которая привела к смертельному исходу.

Предвестниками неблагоприятного течения болезни являются возбуждение больного, усиление желтушной окраски кожи и слизистых оболочек, многократная рвота, быстрое уменьшение размеров печени за счет омертвения части клеток, кровоточивость в результате нарушения процесса свертывания крови, выраженные нарушения биохимических показателей и др.

Диагноз гепатита А подтверждается в результате лабораторных исследований (появление специфических антител, так называемых иммуноглобулинов М к вирусу гепатита А) с достоверностью 40–67 % (по данным научно-практического симпозиума «Технологии генодиагностики в практическом здравоохранении», Москва, 20–21 июня 2002 г.).

Лечение острого ГЕПАТИТА А методами ортодоксальной медицины. До настоящего времени медицина не располагает эффективными лечебными средствами, воздействующими непосредственно на сам вирус. В ос-нове лечения лежит соблюдение режима и диеты. Исключительно важным является строгое соблюдение постельного режима. Необходимо именно лежать, а не сидеть и, тем более, ходить. Доказано, что только придание телу горизонтального положения способствует хорошему кровоснабжению печени, тогда как сидячее положение нарушает отток крови по печеночной вене в систему верхней полой вены. Из диеты исключают жареные блюда, пряности, свинину, баранину и т. п. Очень полезны творог, фрукты, фруктовые соки. Разрешают нежирную говядину, рыбу, в небольшом количестве – яйца. Обязательно введение витаминов. В случае необходимости назначают внутривенно капельный 5 %-й раствор глюкозы, гемадеза. Полностью запрещают алкоголь. При тяжелом течении болезни назначают гормоны коры надпочечников (кортикостероиды) и другие медикаменты. Проводятся реанимационные мероприятия.

Профилактика болезни направлена на предотвращение заражения фекально-оральным путем. Включает в себя комплекс санитарно-гигиенических мероприятий (в семьях, детских учреждениях, на предприятиях пищевой промышленности и т. д.), в их числе – санитарный контроль за водоснабжением и пищевыми продуктами.

В семейных очагах заболевания, детских учреждениях, школах нужно периодически (в течение 35 дней) обследовать всех, кто находился в контакте с больным, с целью раннего выявления заразившихся гепатитом. Безусловно важным является проведение дезинфекционных мероприятий.

За переболевшими устанавливается диспансерное наблюдение.

Для экстренной специфической профилактики гепатита А применяют человеческий иммуноглобулин (лучше – с высоким титром[6] антител к вирусу гепатита А). Он вводится некоторым определенным категориям населения (дети, беременные и др.), людям, которые вступали в контакт с больными, а при высокой заболеваемости гепатитом – более широким слоям населения. В последние годы для предупреждения заболевания среди контактных лиц успешно используется и гепатитная вакцина. Однако чаще она применяется для заблаговременной профилактики болезни.

В настоящее время разработаны различные высокоэффективные вакцины, как зарубежные (Хаврикс 720, Хаврикс 1440, Avaxim), так и отечественные (Геп-А-ин-Вак). В первую очередь, эти вакцины показаны людям, живущим в плохих санитарных условиях или отправляющимся в неблагополучные по гепатиту А районы. ГЕПАТИТ В – виновник хронического вирусоносительства

Гепатит В поразил не менее 1/3 всего человечества, являясь одной из главных причин инвалидности и смертности многих тысяч людей. Он является одной из наиболее важных причин возникновения первичного рака печени, очевидно, в сочетании с какими-то другими факторами. Например, во многих регионах африканского континента, где регистрируется высокий уровень хронического носительства вируса гепатита В, одновременно широко распространен и рак печени. Население там систематически употребляет в пищу земляные орехи (арахис), которые в этих зонах интенсивно заражены плесневыми грибами – aspergyllus flavus, вырабатывающими афлатоксины, которые являются биологическими канцерогенами. С 1992 г. в России происходит интенсивный рост заболеваемости гепатитом В (с 18,1 на 100 тыс. населения в 1992 г. до 43,3 – в 1999 г.).

Характеристика вируса гепатита В. Возбудитель гепатита В – ДНК-содержащий вирус из семейства гепадновирусов. В процессе своего паразитирования вирусная ДНК может интегрировать (внедряться) в ДНК клетки и существовать таким образом в течение многих лет. Этот вирус был открыт в 1970 г. Дейном.

Вирус содержит несколько антигенов, из которых наиболее важен для диагностики HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В, или, как его раньше называли, австралийский антиген (был открыт в 1965 г. Блюмбергом, нашедшим его в крови австралийских аборигенов и получившим вскоре за это открытие Нобелевскую премию). Кроме того, в составе вируса есть сердцевидный антиген и антиген инфекционности (заразности). Вирус гепатита В весьма стоек к кипячению. Поэтому плохо простерилизованные медицинские инструменты могут легко передавать его от больного к здоровому (концентрация вируса в крови зараженного может достигать огромных цифр, и даже 0,000001 мл крови уже содержит заразную дозу).

Факторы передачи. Наиболее опасны с точки зрения передачи инфекции переливание зараженной крови и введение препаратов, приготовленных из нее (например, факторы 8 и 9 для лечения больных гемофилией), внутривенные инъекции, другие инъекционные процедуры, которые проводятся недостаточно простерилизованными инструментами. В 25–50 % случаев гепатит В передается половым путем, что особенно часто наблюдается среди проституток и подростков-наркоманов при частой смене половых партнеров. В связи с высокой концентрацией вируса в крови он может передаваться и при некоторых бытовых контактах (общие бритвы, зубные щетки, мочалки и т. д.). Вирус передается и «вертикально» – от матери к новорожденному (внутриутробно или во время родов). С учетом высокой концентрации вируса в крови предполагается, что даже кровососущие членистоногие могут играть определенную роль в его передаче. Однако в этом случае возможна лишь чисто механическая передача, так как в организме членистоногих вирус не размножается.

Группы риска. Существует весьма высокий риск заражения гепатитом В для медицинских работников, в особенности – для хирургов, акушеров-гинекологов, реаниматологов, гематологов, медицинских сестер и др. По данным российских эпидемиологов, заболеваемость медицинских работников гепатитом В в Москве в 3–3,5 раза превышает показатели заболеваемости других слоев населения.

Имеет место и обратный процесс, когда медицинские работники (носители вируса) заражают своих пациентов, однако это случается сравнительно редко.

Таким образом, к группам риска можно отнести наркоманов, проституток, больных из отделений гемодиализа, детей, матери которых являются носителями вируса; больных, получавших частые гемотрансфузии или препараты крови (гемофилики); медицинских работников и др.

Уровень носительства гепатита В. В разных регионах мира существуют разные средние показатели хронического носительства вируса гепатита В (они определяются по уровню распространения НВsAg). Во многих регионах африканского континента и некоторых странах Азии показатели хронического носительства вируса гепатита В достигают 15–20 %, в среднеазиатских республиках СНГ 7–10 %. В странах Западной Европы, США они составляют 1–3 %, в средней полосе России – обычно не выше 5 %, а в некоторых южных ее регионах 5–7 %.

Основные источники заражения вирусом гепатита В – хронические носители вируса, больные хроническим гепатитом, больные острой формой гепатита В.

Клиническая картина гепатита В, механизм его развития. Инкубационный период при гепатите В может колебаться от 50 до 180 дней (чаще всего 2–4 месяца). Во время скрытого периода и в период клинических проявлений вирус размножается, в основном, в клетках печени. Сам по себе он не приводит их к гибели. Однако при паразитировании вируса в организме развивается так называемый аутоиммунный процесс, когда возникают множественные ответные реакции иммунной системы, направленные против собственных клеток печени с находящимися в них вирусами. В результате этого клетки гибнут, что чревато массивным некрозом печени со всеми вытекающими последствиями, во многом аналогичными тем, которые описаны в разделе, посвященном гепатиту А, но еще более выраженными.

Больной гепатитом В становится заразным для окружающих уже во второй половине инкубационного периода и продолжает оставаться таковым в течение всех стадий болезни, в том числе и в период выздоровления. Вирус находится, в основном, в крови, но также и в сперме, слюне, грудном молоке, слезной жидкости и других средах. В 90 % случаев болезнь может протекать без выраженных клинических проявлений, и диагноз может быть поставлен врачом только при условии, что он направит пациента на лабораторные исследования, с помощью которых можно обнаружить повышение количества аминотрансфераз в сыворотке крови, антитела и антигены вируса гепатита В, ДНК вируса.

Клинические проявления гепатита В во многом аналогичны таковым при гепатите А, хотя обычно и более интенсивны. Однако имеются при этом и некоторые особенности.

Для преджелтушной стадии гепатита В более характерен артралгический вариант, проявляющийся болями в суставах, мышцах, иногда – пятнистой сыпью, но часто так же в сочетании с общей слабостью, тошнотой, потерей аппетита и другими диспепсическими[7] явлениями.

Желтушный период начинается постепенно и протекает обычно тяжелее и длительнее, с более выраженными биохимическими сдвигами, чем при гепатите А.

Особенно тяжело может протекать гепатит В у беременных.

Здоровая женщина 32-х лет, будучи беременной третьим ребенком, заболела вирусным гепатитом В. Беременность протекала с осложнениями, и во время родов возникла преждевременная отслойка плаценты. Ребенка спасти не удалось. У матери из-за большой потери крови вследствие резкого снижения свертываемости возникло угрожающее жизни состояние. Для спасения женщины пришлось идти на операцию по ампутации матки.